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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

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Kamphausen GmbH

Ziegeleistraße 3

41472 Neuss

verkauf@prorista.com

Fax: 02131 - 98 35 18

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (* ) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgen den Dienstleistung (*)

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Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am ___ ____________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) _______________________ _______________

Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen

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